<dd id="4cagq"><address id="4cagq"></address></dd> <tr id="4cagq"></tr>

<form id="4cagq"><legend id="4cagq"><noscript id="4cagq"></noscript></legend></form>
<form id="4cagq"></form>

作者單位:100050 首都醫科大學附屬北京天壇醫院 國家神經系統疾病臨床醫學研究中心
通信作者:趙性泉, Email:zxq@vip.163.com
DOI:10.15932/j.0253-9713.2018.08.002


        腦小血管指腦的小的穿支動脈和小動脈(直徑40~200 μm)、毛細血管及小靜脈,它們構成了腦組織血供的基本單位,對腦功能的維持起著重要作用。腦小血管病(cerebral small vessel disease, CSVD)是指由于腦小血管的各種病變所致的臨床、影像學及病理表現的綜合征,常見臨床表現包括認知情感及人格障礙、步態異常、排尿障礙等[1]。以頭暈、眩暈或平衡障礙為表現的患者,很大部分會接受頭部MRI等影像學評價,且部分患者可能發現不同程度的腦白質病變、腔隙、微出血等CSVD影像學表現,這在老年患者中尤其常見。了解CSVD與頭暈及平衡障礙的關系,把握頭暈及平衡障礙患者頭部影像學檢查的適應證,合理解讀影像學異常,對于患者的準確診斷和合理治療有重要意義。
一、CSVD與頭暈及平衡障礙的相關研究
       1. CSVD與頭暈:CSVD與頭暈眩暈癥狀的關系一直存在爭議,相關研究還很欠缺。德國一項單中心回顧性研究[2]納入223例年齡在45~95歲的CSVD患者,以頭顱MRI或CT發現血管源性腦白質病變或腔隙作為CSVD的影像學診斷標準,分析這部分人群中存在眩暈表現的比例和特點;其中,眩暈定義為運動幻覺,且排除周圍性前庭疾病、內科疾病等非中樞性眩暈;結果發現,17%的患者存在眩暈癥狀,眩暈患者的腦白質病變和腔隙最常見于額葉。另一項來自歐洲的回顧性病例研究[3]納入122例頭暈患者,以旋轉性眩暈、頭重腳輕感、非特異性不穩感等作為頭暈的定義,將頭顱MRI顯示的腦白質病變使用Fazekas分級,分析腦白質病變與頭暈的相關性;研究者將上述患者分為2組,即由良性陣發性位置性眩暈(benign paroxysmal positional vertigo, BPPV)、前庭神經元炎及前庭性偏頭痛等疾病所致的已知病因頭暈組和病因不明的未知病因頭暈組,結果顯示2組間腦白質病變分級的分布不同,未知病因頭暈組嚴重腦白質病變(Fazekas2或3級)的比例明顯高于已知病因頭暈組(22% vs. 5%,P = 0.003);因此認為,在經神經耳科詳細檢查后仍未能發現病因的頭暈患者,可完善頭顱MRI檢查明確腦白質病變程度。此外,還有研究表明,腦白質病變與對運動性環境不耐受、對復雜視覺刺激高度敏感等視覺性眩暈癥狀相關[4]。上述研究說明CSVD與頭暈眩暈相關癥狀可能存在一定聯系,但均為回顧性病例研究,樣本量相對較小,研究質量不高。同時,也有研究未能發現CSVD與頭暈眩暈的相關性。一項納入149例頭暈患者和97例對照病例的病例對照研究并未發現2組間腦白質病變和腦萎縮的比例存在差異[5]。而另一項研究[6]以就診于急診科的急性頭暈或眩暈患者為研究對象,前瞻性連續收集病例,存在新發神經功能缺損者排除;在200例平均年齡為68歲的患者中,雖頭顱CT異常發現腦白質病變、慢性腔隙性梗死、腦萎縮等,但存在異常的患者比例不足50%,認為上述異常不能解釋患者的癥狀。
       2. CSVD與步態及平衡障礙:步態及平衡障礙與CSVD相關性的研究相對更為充分,其作為CSVD的臨床表現之一已經得到廣泛認識[7]。腦白質病變與殘障(leukoaraiosis and disability, LADIS)前瞻性歐洲多國研究[8]納入65~84歲、頭顱MRI發現血管源性腦白質病變的老年人群,使用簡易體能狀況量表、行走速度和單腿站立時間作為步態及平衡障礙的評價手段;在對639例受試者的橫斷面分析后發現,步態、平衡及行走速度均與腦白質病變嚴重程度相關;與重度腦白質病變者相比,輕度腦白質病變者平衡功能更好。除腦白質病變外,腔隙及微出血等其他CSVD影像學表現與步態及平衡障礙的相關性也有研究。日本的一項單中心橫斷面研究[9]連續入組1 387名50歲以上的健康人群,平衡障礙的評價采用單腿站立時間和姿勢描記圖,使用頭顱MRI記錄腔隙、腦室旁高信號和微出血;隨著腔隙、微出血數量增加,單腿站立時間<20 s的人數線性增加;在校正相關危險因素后,單腿站立時間短與腔隙及微出血個數獨立相關,且與認知功能下降相關。
近年來,綜合運動功能和認知水平,有學者提出運動認知風險(motoric cognitive risk, MCR)綜合征[10],定義為存在認知障礙主訴或客觀證據、步態緩慢且尚無癡呆和運動殘障。長期隨訪發現,相較于單純的認知減退主訴或步態緩慢,MCR可以更好地預測認知障礙和癡呆風險。由于評價手段簡單、易于推廣應用,MCR可能為老年人群認知功能篩查的早期工具。但針對CSVD與MCR相關性的研究還很欠缺,僅一項納入139例60歲以上無癡呆人群的研究發現,位于額葉的腔隙是MCR的獨立危險因素[11]。
       3. CSVD與頭暈眩暈相關的可能機制:顳頂葉皮質為前庭感覺的皮質中樞[12],且有研究通過磁共振彌散張量成像發現,位于顳頂葉、上縱束等部位的白質纖維與前庭眼反射等前庭反應相關[13]。腦小血管的病變導致上述部位腦組織結構的改變,通過解剖聯系影響前庭相關功能,從而可能出現頭暈眩暈等癥狀。此外,年齡是小動脈硬化性CSVD最重要的危險因素,而隨著年齡增長,前庭系統中前庭神經核、前庭神經節及外周神經纖維數量也明顯減少,前庭功能存在一定程度的減退,這也可能是老年患者CSVD與非特異性頭暈眩暈癥狀相關的原因。CSVD可導致姿勢步態異常,也可因此產生或加重不穩感或頭暈眩暈主觀感受。還有研究表明腦白質病變與掃視異常等相關[14],從而通過眼動異常產生頭暈眩暈感。
二、綜合評估及防治
       1. 力求發現可能存在的病因:對于以頭暈、眩暈或平衡障礙為主訴的患者,尤其是老年人群,即使發現存在CSVD相關影像學表現,也應通過全面的病史采集、體格檢查和恰當的輔助檢查,盡量尋找潛在已知的、可干預的病因。病史采集方面,除針對頭暈眩暈的誘發因素、表現形式、伴隨癥狀、持續時間等進行問診外,還應注意詢問既往有無頭暈、眩暈病史及具體表現,甚至需要回溯到很早,以判斷是否存在前庭相關疾病基礎及與目前癥狀的相關性。尤其應關注老年患者合并疾病情況,如高血壓、糖尿病等血管性危險因素,其他合并用藥及飲酒史等,以全面評估基礎情況。對于存在跌倒史的老年患者[15],因其病因的復雜性,也應仔細問診。除頭暈、眩暈情況外,關注有無周圍神經病相關的感覺異常、行走踩棉感等,帕金森病相關的運動遲緩、肢體抖動等,小腦退行性變相關的共濟失調,有無對跌倒的恐懼感及骨關節病、頸腰椎病等。體格檢查方面,神經科查體注意檢查神經功能缺損體征,其中復視、口周及面部感覺減退、共濟失調等尤其容易忽略,需要仔細關注。眼球位置、眼震及特點、平滑跟蹤、掃視等眼動檢查也非常重要。此外,下肢針刺覺、音叉振動覺、Romberg征等感覺和小腦系統相關的體征也不能忽視。前庭相關的床旁查體中,重點檢查變位試驗、甩頭試驗、雙耳聽力等,初步區分前庭中樞性和外周性病變,發現有無BPPV等。姿勢步態方面,檢查睜眼及閉眼下的直線行走、后拉試驗、行走同時計算等雙重任務、單腿站立時間、行走速度等。此外,臥立位血壓、認知功能、精神心理相關評價、視力及骨關節等情況對于判斷頭暈或平衡障礙的病因或加重因素也很有幫助。
       輔助檢查方面,眼震電圖、聽力、頭部和頸椎的影像學檢查和體感誘發電位等對于病因診斷均有提示作用。但由于大部分頭暈、眩暈患者頭影像學檢查并無特異性表現,因此,針對這些患者接受頭顱CT或MRI等影像學檢查的適應證,臨床醫師一直存在困惑。對于首次出現頭暈、眩暈癥狀的老年患者、合并多重血管危險因素者、癥狀反復出現但經詳細神經耳科評價仍未發現明確病因者等,可以考慮完善頭顱MRI檢查評價顱內情況。體格檢查中,如發現神經功能缺損體征,或發現平穩跟蹤和掃視運動異常、水平方向變化性凝視性眼震、垂直性凝視性眼震、扭轉性眼震等異常眼動,也是提示需要進行頭部影像學評價尋找中樞性病因的征象。另一方面,對于頭暈、眩暈患者,如頭顱MRI發現腦白質病變、微出血等CSVD影像學特征,對此影像學發現也應慎重解讀。有研究發現[16],對于主訴慢性頭暈或不穩感且頭顱MRI發現腦白質病變的老年人群,經詳細的前庭功能評價后,位置性眼震、半規管功能下降、甩頭試驗陽性等前庭周圍性異常的比例達35%,而在Fakezas1級的輕度腦白質病變組,前庭周圍性疾病的比例可高達50%以上。值得注意的是,雖然上述患者既往已接受過詳細的神經耳科檢查,BPPV的漏診率仍高達10%。因此,對于長期慢性頭暈患者,雖頭部影像學檢查發現CSVD影像學表現,仍應進行詳細的病史詢問和體格檢查,進行前庭功能評估,力求尋找潛在的可治療的病因。
       2. 多方面綜合治療:對于合并CSVD的頭暈、眩暈及平衡障礙患者,首先應積極尋找有無潛在的中樞性或周圍性前庭疾病并給予治療。同時可嘗試太極、Dalcroze音樂教學法等運動認知訓練[15],并通過前庭康復訓練促進前庭代償。對于中老年患者,還應當進行高血壓、糖尿病等危險因素的篩查和控制。通過綜合治療,以期改善癥狀和長期預后。
       頭暈、眩暈及平衡障礙疾病譜復雜,老年患者慢性頭暈和平衡障礙的診斷尤其具有挑戰性。CSVD與頭暈及平衡障礙具有一定相關性,但即使針對長期頭暈或平衡障礙患者,也不能將病因簡單地歸結于影像學中發現的CSVD表現,還應進行詳細的神經科、耳科等檢查,盡量發現可治療的疾病并給予干預。治療上除針對病因治療外,可綜合使用運動認知訓練、前庭康復等改善癥狀。



2018年10月02日

《北京醫學》雜志2018年第8期——腦小血管病與頭暈及平衡障礙

發布時間:

新聞中心

新聞詳情

來源方式:原創

本網站由阿里云提供云計算及安全服務
国产黄A片在线观看 - 视频 - 在线观看 - 电影影院 - 品赏网