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基金項目:燕京流派創新性傳承“拳頭工程”項目
作者單位:100010 首都醫科大學附屬北京中醫醫院耳鼻咽喉科
通信作者:王俊閣, Email:wjgent@163.com
DOI:10.15932/j.0253-9713.2018.08.003


        梅尼埃病(Meniere disease)是一個古老的、經典的周圍性前庭疾病,是以膜迷路積水為主要病理特征的內耳病[1]。梅尼埃病研究一直是前庭學研究的熱點,巴拉尼(Barany)協會2015年頒布了梅尼埃病診斷標準[2],2017年中華醫學會耳鼻咽喉頭頸外科分會對其2007版指南進行了修訂并發表[3],推動了梅尼埃病規范化診療的開展和診療水平的提高。雖然有了更多的針對內耳膜迷路積水的檢查和評估手段及更多可選擇的治療方法,但梅尼埃病的癥狀控制率無明顯提高。藥物治療是梅尼埃病最主要的治療手段,西藥在控制眩暈、嘔吐等癥狀方面有確切的療效,但都伴有明顯的不良反應[4-6];中藥治療梅尼埃病歷史悠久,標本兼治,雖不如西藥在控制眩暈、嘔吐急性癥狀方面起效迅速,但療效確切,并且能夠明顯改善甚至控制全身伴隨癥狀[7-8]。因此,中西醫結合治療梅尼埃病是藥物治療的最佳選擇。
       現代醫學關于梅尼埃病的發病機制、眩暈機制尚未完全明了。一般認為,內淋巴囊纖維化變性、感染,或自身免疫、變態反應引起內淋巴囊功能障礙,使內耳結構過度膨脹,感覺細胞受到過分刺激等是重要原因[9]。另外,過多糖蛋白產物造成內淋巴過度地急性引流、外淋巴瘺、腦脊液壓力過高也可引起某些患者的眩       暈[10]。梅尼埃病臨床特點是波動性聽力下降、耳悶脹、耳鳴和強烈的旋轉性眩暈,伴有眼震。眩暈發作經過一定時期后可緩解數月或數年,但數次發作后,常造成嚴重的永久性聽力喪失和前庭功能下降,在發作間歇期可有頭暈、平衡失調癥狀。大部分患者依靠藥物治療,約1/3患者在藥物治療失敗后,可通過外科手術解除眩暈。
       傳統醫學認為梅尼埃病屬中醫“眩暈”范疇[11],該病臨癥多涉及肝、脾、腎三臟,發病時三臟虛損的程度不同,而各有側重,以肝腎陰虛生風,脾虛生痰,肝風挾痰濁上擾清空發為眩暈多見[12-14]。梅尼埃病在急性發作期癥狀多,表現以“邪實”為主;緩解期可無任何癥狀或很少癥狀,表現以“正虛”為主。臨床治療時應以“實則瀉之,虛則補之”及“急則治其標,緩則治其本”為原則。發作期從痰、從肝論治,間歇期從脾、從腎論治。
       一、梅尼埃病急性發作期的藥物選擇
       梅尼埃病發病較急,多伴有惡心、嘔吐及恐懼感。如何盡快緩解眩暈、惡心、嘔吐癥狀是當務之急,對嘔吐患者給予水化治療是重要的輔助措施,但不能進行過量的靜脈輸液。因此,應用前庭抑制劑止暈抗吐是首選。由于不同的前庭抑制劑藥物,不同的給藥途徑,起效時間有所不同。靜脈給藥、肌注給藥或直腸給藥可縮短藥物吸收和起效時間,還可避免對胃的刺激和嘔吐造成的藥物損失,主要用于急診科用藥,治療重度發作;口服給藥起效時間至少30 min,發揮最大藥效則需一至數小時。原則上前庭抑制劑應用盡量不超過3 d,時間過長往往影響后期恢復,在患者癥狀穩定后盡早查明原因進行針對性治療或者前庭功能康復訓練。
       1. 西藥治療
       (1)抗組胺藥:具有鎮靜和止吐作用,兼具抗膽堿和抗多巴胺作用,不良反應包括鎮靜、口干、視物模糊、直立性低血壓。常用藥物有異丙嗪、茶苯海明(暈海寧)、美克洛嗪(敏可靜)、苯海拉明(乘暈寧)等。輕度眩暈發作可口服給藥,應首選美克洛嗪,不良反應一般為困倦;中度眩暈發作并惡心可選擇H1受體拮抗劑,如苯海拉明;重度眩暈發作并惡心應用異丙嗪,可以有效抗嘔吐及抗多巴胺作用,但有可能引起肌張力障礙的不良反應,一般作為二線藥物,適宜短期用藥。青光眼、前列腺增生者慎用此類藥物。
       (2)抗多巴胺藥物:具有較強的前庭鎮靜作用及抗膽堿作用,如氟哌利多劑量控制在10~20 μg/kg很少引起錐體外系不良反應,超量會引起錐體外系綜合征;舒必利能引起泌乳。一般不和阿立必利、甲氧氯普胺、多潘立酮等止吐劑相伍用,有引起錐體外系綜合征的高風險。
       (3)苯二氮   類藥物:具有前庭鎮靜作用,適合急性眩暈并惡心,同時需要鎮靜和焦慮患者。苯二氮   類藥物是γ-氨基丁酸(GABA)調節劑,通過強化GABA作用抑制前庭反應,小劑量時產生鎮靜作用,使患者安靜,減輕或消除激動、焦慮不安等;中等劑量時可引起近似生理性睡眠;大劑量時可產生抗驚厥、麻醉作用。長期用藥可能會出現成癮、損傷記憶、增加傾倒危險并影響前庭代償。苯二氮   類藥包括勞拉西泮、地西泮、氯硝西泮和阿普唑侖4種,急性眩暈時,勞拉西泮可舌下含服1 mg,氯硝西泮有舌下含服劑型。應用阿普唑侖易出現戒斷癥狀,所以前庭抑制作用時不選用。
       (4)抗膽堿類藥:具有強效止吐作用,是抗毒蕈堿受體抑制劑。地芬尼多(眩暈停)即有弱的周圍性抗M膽堿作用,又可改善椎基底動脈供血不足,對前庭神經系統有調節作用,適用于急性眩暈伴惡心嘔吐。不良反應包括口干、輕度鎮靜作用、記憶障礙、幻覺、瞳孔放大、影響瞳孔調節、加重青光眼或出現尿潴留,連續使用3 d以上可能出現戒斷癥狀(惡心、平衡失調、頭痛)。
       (5)其他抗嘔吐藥物:苯丙甲酮類藥物,如氟哌啶醇,可用于抗嘔吐;加速胃排空的藥物,如胃復安和姜根粉,有助于治療嘔吐,胃復安是D2受體拮抗劑,兼有抗膽堿和促經胃腸運動作用。多潘立酮主要作用于外周胃腸動力和中樞化學感受器發揮其抗吐功能,療效與胃復安相似,但更安全。舒必利也是多巴胺受體拮抗劑,可以抗抑郁、抗精神病、抗眩暈、抗嘔吐,不良反應與抗精神病藥物相似。5-羥色胺拮抗劑昂丹司瓊可有效治療前庭疾病的嘔吐,昂丹司瓊有舌下含服劑型。
       2. 中藥治療
       (1)半夏白術天麻湯證:凡“急性眩暈伴劇烈惡心嘔吐、頭額沉重、胸悶不舒、痰涎較多、心悸,舌淡紅,苔白膩,脈濡、滑或兼弦”者多為“痰濁中阻”。治療用半夏白術天麻湯加減。方劑組成:半夏9 g、天麻9 g、茯苓12 g、白術12 g、甘草3 g;濕重者,倍半夏加澤瀉9 g。有火者(痰黃、苔黃膩、脈滑數)加黃芩12 g、竹茹9 g、枳實10 g等以清熱化痰。眩暈較甚者加白僵蠶9 g、膽南星6 g以加強化痰息風之效。
       (2)天麻鉤藤飲證:凡“因情志不舒,煩惱憤怒而眩暈發作和程度加重,伴有頭痛、口苦咽干、目赤、急躁心煩、胸脅苦滿、少寐多夢,舌質紅,苔黃,脈弦數”者為“肝陽上擾”。治療用天麻鉤藤飲加減。方劑組成:天麻9 g、鉤藤12 g、石決明18 g、梔子9 g、川牛膝12 g、杜仲9 g、益母草9 g、桑寄生9 g、夜交藤9 g、茯神9 g;偏于風盛者加龍骨20 g、龍齒20 g、牡蠣20 g以鎮肝陽。偏于火盛者,可加龍膽草6 g、丹皮9 g以清肝泄火。火更盛者,可用龍膽瀉肝湯。
       二、梅尼埃病緩解期的藥物選擇
       1. 西藥治療:緩解期治療應限鹽飲食(<2.0 g/d),老年人和限鹽者要防止低鈉血癥,注意監測血電解質。避免CATS(咖啡、酒精、煙草和緊張)的刺激[15]。
梅尼埃病治療的基本原則在控制急性發作癥狀的同時,對于免疫源性梅尼埃病(特征是血清自身抗體,如抗核抗體、抗DNA抗體、類風濕因子水平升高,多為雙耳發病)或者雙側梅尼埃病,一般開始即進行激素治療,10 d以后逐漸減量,進行1個月治療。如果好轉,表明疾病本身有免疫源性因素;如果10 d左右不好轉,應快速停藥。如果沒有明顯的免疫源性可能不是雙側梅尼埃病,一般選用利尿劑和倍他司汀藥物同時連用[16]。
       (1)倍他司汀:能控制眩暈的程度、發作次數、頭暈和失衡狀態,但不能明顯改善聽力或影響眼震電圖,對早期梅尼埃病患者療效顯著。一般用量12 mg(8~16 mg),每日3次,有焦慮等心理因素存在時,加用鎮靜劑(如地西伴2 mg/d);治療可以持續3個月,若眩暈完全控制,可終止治療;部分好轉的患者可繼續治療3個月,如果6個月以后仍無反應,需停藥;最初3個月治療失敗者,延長治療也很少奏效。倍他司汀不良反應輕微,不影響中樞的習服或代償。
       (2)利尿劑:具有改善內淋巴積水的作用,可減輕發作的癥狀、減少發作的頻率,并延緩聽力的進行性損害,但不能改變梅尼埃病的退行性病變過程。常用藥包括乙酰唑胺、噻嗪類利尿劑。氫氯噻嗪(25~50 mg/d),或乙酰唑胺(500 mg/d),氫氯噻嗪伍用氨苯蝶啶,對眩暈有良好的控制效果,但對聽力改善無明顯作用。利尿劑可應用3個月,3個月后如果完全好轉則考慮停藥。異山梨醇是一種滲透性利尿劑,可用于梅尼埃病。應用利尿劑應注意補鉀。
       (3)鈣通道抑制劑:多具有抗膽堿或抗組胺作用,可作為前庭抑制劑使用。常用藥物是西比靈(氟桂利嗪)和尼莫地平。維拉帕米緩釋片能夠緩解前庭型梅尼埃病的頭暈和頭痛,有較強便秘作用,可用于前庭失衡導致腹瀉。尼莫地平可使67%梅尼埃病患者的眩暈得到控制,若加上聽力改善者,有效率為83%[17]。
       (4)其他藥物:格隆溴銨2 mg,每日2次,同時應用利尿劑并限制鈉攝入可明顯減輕眩暈,是一種有效的前庭抑制劑。長效抗組胺藥阿司咪哩能減輕慢性眩暈癥狀。
       2. 中藥治療
       (1)脾氣不足證:中醫“脾氣不足證”主要指消化吸收功能不足出現的癥候,如面色蒼白,身疲思睡,表情淡漠,唇甲不華,食少便溏,懶言,動則氣喘,心悸,舌質淡,脈細數。治療用歸脾湯、六君子湯或參苓白術散加減。
歸脾湯組成:白術10 g、當歸9 g、茯神20 g、黃芪15 g、遠志9 g、龍眼肉12 g、炒酸棗仁20 g、人參6 g、木香6 g、炙甘草6 g;神疲乏力、面色蒼白較重者加何首烏15 g、熟地黃20 g、白芍12 g以補益陰血;平肝息風加牡蠣20 g、刺蒺藜9 g;重鎮安神加珍珠3 g、牡蠣20 g。

       六君子湯組成:黨參12 g、白術10 g、茯苓10 g、炙甘草6 g、陳皮12 g、

半夏9 g。

參苓白術散組成:黨參12 g、白術10 g、茯苓10 g、炙甘草6 g、山藥20 g、蓮子12 g、薏苡仁20 g、砂仁6 g、桔梗9 g、白扁豆12 g。
       (2)脾腎陽虛證:主要癥狀包括畏寒,四肢不溫,咯痰稀白,腰痛背冷,精神萎靡,身體肌肉瞤動,眩暈時心下悸動,夜尿頻而清長。舌質淡胖,邊有齒痕,舌苔白滑,脈沉細。治療用真武湯加減。
真武湯組成:茯苓9 g、芍藥9 g、白術12 g、生姜9 g、附子9 g;若背冷重,四肢不溫,小便清長者加花椒6 g、細辛3 g、桂枝6 g、巴戟天9 g等以增強溫陽散寒之功;若見痰多稀白、氣促者可加白芥子6 g、五味子6 g等斂氣化痰。
       (3)髓海不足證:主要癥狀包括眩暈發作較頻繁,發作時耳鳴較甚,聽力減退較明顯,伴有精神萎靡,腰膝酸痛,心煩失眠,多夢遺精,記憶力差,手足心熱,舌質紅,苔少,脈細數,兩尺明顯細弱。治療用“杞菊地黃湯”或“大補陰丸”加減。
杞菊地黃湯組成:熟地黃24 g、山藥12 g、山萸肉12 g、澤瀉9 g、丹皮9 g、茯苓9 g、枸杞子12 g、菊花9 g;若精髓空虛較甚者,精神萎靡,四肢乏力,腰酸,可加鹿角膠15 g、龜板膠15 g以填精補髓;若惡心、嘔吐甚者,可加法半夏9 g、生姜9 g、竹茹10 g等以止吐;若失眠多夢者,加酸棗仁20 g、柏子仁15 g安神。
“大補陰丸”組成:熟地黃20 g、龜板15 g、黃柏9 g、知母9 g。杞菊地黃湯側重于補養肝腎,而清熱力量不足;大補陰丸則滋陰與降火之力較輕,故對陰虛而相火旺明顯者,應該選用大補陰丸為宜。
       3. 中成藥治療:見表1。
       總之,梅尼埃病的藥物治療通常比較復雜,有時療效也并不滿意。盡管有很多藥物可供選擇,但對癥治療藥物的不良反應也較多,應注意藥物不良反應、藥物之間的相互作用,加以選擇。在治療過程中,藥物治療與前庭功能康復治療有機結合,提高療效,可使患者盡快恢復正常的生活。



2018年10月03日

《北京醫學》雜志2018年第8期——梅尼埃病因證施藥

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